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Données personnelles / Personal data

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Prénom / First Name*
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NPA & Lieu / Zip code & City*
Téléphone ou mobile / Phone or mobile number
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Données pour l'hébergement / Accomodation data

Domaine d'activité / Work field
Langues*
Français
English
Deutsch
Italiano
Espanol
Autres
Si autre précisez / If other precise
Participez-vous à la conférence / Do you take part to the conference ?*
Oui/Yes
Non/No
Combien de personnes pouvez-vous accueillir ? / How many people can you host ?*
Souhaite accueillir / Wish to host
Homme/Man
Femme/Woman
Couple
Date d'arrivée souhaitée / Wished arrival date *
Date de départ souhaitée / Wished departure date*
Situation familiale / Family situation*

Fumeur / Smoker*
Oui/Yes
Non/No
Animaux / Animal*
Chat/Cat
Chien/Dog
Autres/Other :
Conditions d'accueil / Hosting conditions*
(lit, canapé, chambre...) / (Bed, couch, room...)
Remarques / Comments